Специализированная электронная форма для направления собранной информации в субъекте Российской Федерации.

- Шаг 1 из 6

Обращаем внимание! На последнем шаге необходимо будет загрузить скан заполненного бланка полуструктуированного интервью

1. Информация о населенном пункте, в котором проводится интервью

Наименование субъекта Российской Федерации *

Наименование населенного пункта *

Тип населенного пункта: *

1 - городской, 2 - сельский

Если населенный пункт городской, какова численность жителей: *

1 - Малое городское поселение (до 50 тыс.), 2 - Среднее (50-100 тыс.), 3 - Большое (100-250 тыс.), 4 - Крупное (250-500 тыс.), 5 - Крупнейшее (более 500 тыс.)

Если населенный пункт сельский, какова численность жителей: *

1 - Малое сельское поселение (менее 200 чел.), 2 - Среднее (от 200 чел. до 1 тыс.), 3 - Большое (от1 тыс. до 5 тыс.), 4 - Крупное (свыше 5 тыс. чел.)

2. Социально-демографические данные интервьюируемого

Пол: *

1 - Мужской, 2 - Женский

Возраст: *

1 - 15 - 17 лет, 2 - 18 - 30 лет, 3 - 31 - 40 лет, 4 - 41 - 50 лет, 5 - 51 - 60 лет, 6 - более 60 лет

Образование: *

1 - Основное общее образование (окончены 9 классов), 2 - Среднее общее образование (окончены 11 классов), 3 - Среднее профессиональное (оконченный колледж или техникум), 4 - Высшее (оконченный вуз, аспирантура, ординатура)

Основной вид деятельности, которым занят интервьюируемый: *

1 - Учится, 2 - Работает, 3 - Учится и работает 4 - Не учится и не работает

Уровень материального положения (как оцениевает его сам интервьюируемый): *

1 - Высокий, 2 - Выше среднего, 3 - Средний, 4 - Ниже среднего, 5 - Низкий

Наличие семьи / близких родственников: *

1 - Есть, 2 - Нет

Отношение семьи / близких родственников к интервьюируемому: *

1 - Доброжелательное, 2 - Скорее доброжелательное, 3 - Нейтральное, 4 - Скорее недоброжелательное, 5 - Недоброжелательное,

Форма инвалидности (укажите один основной вид нарушений): *

1 - Инвалиды, имеющие выраженные ограничения в передвижении, но не использующие кресла- коляски; 2 - Инвалиды, имеющие выраженные ограничения в передвижении, использующие кресла-коляски; 3 - Инвалиды, имеющие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей; 4 - Инвалиды по зрению – слабовидящие; 5 - Инвалиды по зрению – слепые; 6 - Инвалиды по слуху – слабослышащие; 7 - Инвалиды по слуху – глухие; 8 - Инвалиды, имеющие одновременно нарушения функций слуха и зрения; 9 - Инвалиды, имеющие ментальные нарушения.

Группа инвалидности: *

1 - Первая, 2 - Вторая, 3 - Третья, 4 - Ребенок-инвалид (в возрасте до 18 лет)

3. Вопросы интервью

1. Вы способны к независимому проживанию, обладаете навыками самостоятельной жизни (приготовление пищи, уборка, личная гигиена, прием лекарств, составление бюджета и оплата счетов и т.д.)? *

1 - Определенно да, 2 - Скорее да, 3 - Трудно сказать, 4 - Скорее нет, 5 - Определенно нет, 99 - Интервьюируемому вопрос не понятен

2. Вы хорошо планируете свою жизнь, самостоятельно решаете возникающие проблемы? *

3. Для Вас важно быть богатым? *

1 - Определенно нет, 2 - Скорее нет, 3 - Ни нет, ни да, 4 - Скорее да, 5 - Определенно да, 99 - Интервьюируемому вопрос не понятен

4. Для Вас важно быть знаменитым, чтобы Вами восхищались люди? *

5. Для Вас важно следить за собой, следовать моде, чтоб люди говорили, как привлекательно Вы выглядите? *

6. Для Вас важно иметь надежные, близкие отношения с людьми, которые любят Вас, и которых любите Вы? *

7. Для Вас важно развиваться и учиться новому, быть активным, выбирать, что делать? *

8. Для Вас важно работать на благо общества, помогать нуждающимся людям? *

9. Для Вас важно вести здоровый образ жизни, жить без болезней, сохранять хорошее самочувствие? *

10. Вам доступны места, здания и помещения, где можно свободно получить необходимые услуги? *

11. Как, по-вашему, население относится к инвалидам? *

1 - С уважением, готовностью помочь, 2 - С сочувствием, жалостью, 3 - Трудно сказать, 4 - Безразлично, равнодушно, 5 - Грубо, оскорбительно, 99 - Интервьюируемому вопрос не понятен

12. Вы довольны качеством своей жизни, тем, как Вы живете? *

13. Качество Вашей жизни улучшилось или ухудшилось за последний год? *

1 - Определенно улучшилось, 2 - Скорее улучшилось, 3 - Практически не изменилось, 4 - Скорее ухудшилось, 5 - Определенно ухудшилось, 99 - Интервьюируемому вопрос не понятен

13-А. Ниже Вы можете указать, почему выбрали именно этот вариант ответа на вопрос.

14. Вы имеете право голосовать на выборах? *

1 - Да, 2 - Нет, 3 - Не знаю, 99 - Интервьюируемому вопрос не понятен

15. Вам приходилось голосовать на выборах? *

1 - Да, 2 - Нет, 3 - Не помню, 99 - Интервьюируемому вопрос не понятен

16. Если «Нет», то почему (напишите)? *

17. Вы бы хотели выдвинуть свою кандидатуру для выборов, например, в качестве депутата представительного органа? *

Спасибо за участие в интервью!

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРВЬЮЕРА ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ИНТЕРВЬЮ

Оцените, пожалуйста, влияние интеллектуальных нарушений (памяти, мышления) на характер ответов интервьюируемого, по шкале от «0» до «6» баллов, где «0» - интеллектуальные нарушения не проявляются, «6» - имеет место сильное влияние интеллектуальных нарушений на понимание смысла вопросов интервьюируемым, скорость мышления. Отметьте соответствующий балл на шкале.

Оцените, пожалуйста, быстроту понимания интервьюируемым содержания вопросов, на которые он отвечал в ходе интервью, по 7-балльной шкале *

ТЕСТ для оценки когнитивных процессов

1. Слово «лопата» так относится к слову «копать», как слово «нож» к слову: *

a) острый, в) резать, с) точить, d) отказ от ответа

2. Слово «усталый» так относится к слову «работа», как слово «гордый» к слову: *

a) улыбка, в) успех, с) счастливый, d) отказ от ответа

3. Какое из данных слов не подходит к двум остальным: *

a) свеча, в) луна, с) лампа, d) отказ от ответа

4. Слово «удивление» так относится к слову «необычный», как слово «страх» к слову: *

a) храбрый, в) беспокойный, с) ужасный, d) отказ от ответа

5. Слово «размер» так относится к слову «длина», как слово «нечестный» к слову: *

a) тюрьма, в) грешный, с) укравший, d) отказ от ответа

6. Слово «лучше» так относится к слову «наихудший», как слово «медленнее» к слову: *

a) скорый, в) наилучший, с) быстрейший, d) отказ от ответа

7. Какое из следующих слов не подходит к двум остальным: *

a) какой-либо, в) несколько, с) большая часть, d) отказ от ответа

8. Слово «пламя» так относится к слову «жара», как слово «роза» к слову: *

a) шипы, в) красные лепестки, с) запах, d) отказ от ответа

9. Какое из следующих слов не подходит к двум остальным: *

a) широкий, в) зигзагообразный, с) прямой, d) отказ от ответа

10. Слово «скоро» так относится к слову «никогда», как слово «близко» к слову: *

a) нигде, в) далеко, с) прочь, d) отказ от ответа

Спасибо за участие в тестировании!

Загрузка файла *

Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки.

Федеральный ресурсный (информационно-методический) центр
по формированию доступной среды для инвалидов и других маломобильных групп населения

ЕСТЬ ВОПРОСЫ?