Специализированная электронная форма для направления собранной информации в субъекте Российской Федерации

- Шаг 1 из 5

Социально-демографическая информация

Наименование субъекта Российской Федерации *

Тип населенного пункта: *

1 - городской, 2 - сельский

Пол: *

1 - Мужской, 2 - Женский

Возраст: *

1 - 15 - 17 лет, 2 - 18 - 30 лет, 3 - 31 - 40 лет, 4 - 41 - 50 лет, 5 - 51 - 60 лет, 6 - более 60 лет

Образование: *

1 - Начальное общее образование (1-4 класса) 2 - Основное общее образование (окончены 9 классов), 3 - Среднее общее образование (окончены 11 классов), 4 - Среднее профессиональное (оконченный колледж или техникум), 5 - Высшее (оконченный вуз, аспирантура, ординатура)

Вид занятости: *

1 - Учится, 2 - Работает, 3 - Учится и работает 4 - Не учится и не работает

Группа инвалидности: *

1 - Первая, 2 - Вторая, 3 - Третья, 4 - Ребенок-инвалид (в возрасте до 18 лет)

Форма инвалидности (укажите один основной вид нарушений): *

1 - Инвалид, имеющий выраженные ограничения в передвижении, но не использующий кресло- коляску; 2 - Инвалид, имеющий выраженные ограничения в передвижении, использующий кресло-коляску; 3 - Инвалид, имеющий нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей; 4 - Инвалид по зрению – слабовидящий; 5 - Инвалид по зрению – слепой; 6 - Инвалид по слуху – слабослышащий; 7 - Инвалид по слуху – глухой; 8 - Инвалид, имеющий одновременно нарушения функций слуха и зрения; 9 - Инвалид, имеющий ментальные нарушения.

Как часто интервьюируемый чувствует понижение работоспособности (потеря энергии и мотивации для выполнения задач, которые обычно не вызывают особых проблем, становятся сложными и требуют больше времени и усилий): *

1 - Очень часто; 2 - Часто; 3 - Трудно оценить; 4 - Иногда; 5 - Почти никогда.

Оценка способности интервьюируемого к проживанию без помощи других лиц, умение обеспечить себя всем необходимым на бытовом уровне (личная гигиена, уборка, приготовление пищи, прием лекарств, составление бюджета и оплата счетов и т.д.): *

1 - Определенно не способен; 2 - Скорее не способен; 3 - Трудно оценить; 4 - Скорее способен; 5 - Определенно способен.

Оценка способности интервьюируемого самостоятельно решать возникающие жизненные проблемы (например, возникшие финансовые трудности, ссора с близким человеком, семейный конфликт и т.п.): *

1 - Всегда ждет совета других людей; 2 - Чаще ждет совета ; 3 - Трудно оценить; 4 - Чаще решает сам; 5 - Всегда решает сам .